사회복지현장실습 확인서

<2017.05.23.개정>

실 습 생

인적사항

성      명

생  년  월  일

전화번호

휴  대  전  화

학교/학과명

한국성서대학교 부설 평생교육원 / 사회복지학과

실습지도교수 성명

실습기관

및

실습지도자

인적사항

실습기관명

실습기관등록번호

주      소

전화번호

실 습  기 간

년   월   일 부터          년   월   일 까지

실 습  시 간

총          시간  ( 1일 평균    시간 )

실습지도자명

사회복지사 자격번호

( 취 득 일 )

제  -            호

(        .    .    . )

실 습 지 도 자    경 력 기 간

기  관  명

직위

직종(직책)

년   월   일 ∼    년   월   일

년   월   일 ∼    년   월   일

위와 같이 실습 내용을 확인합니다.

년    월    일

실습지도자:                         (서명 또는 인)

실 습 기 관:                         (   직  인   )

년    월    일

실습지도교수:                         (서명 또는 인)

한국사회복지사협회장 귀하

○ 실습기관 등록번호는 한국사회복지사협회 사회복지현장실습 등록시스템((http://lic.welfare.net)에 실습기관으로 등록한 기관만 기재하시기 바랍니다.

○ 실습지도자, 실습기관, 실습지도교수의 서명 또는 직인은 세 개 모두 기재하여야 합니다.

○ 사회복지현장실습 확인서 작성 예시는 홈페이지(http://lic.welfare.net)를 참고하시기 바랍니다.

○ 본 문서는 국가자격증 발급에 결정적 영향을 줍니다. 허위사실 기재로 판명될 경우, 자격증 발급이 되지 않을 수 있으며 이미 발급되었다 하더라도 자격이 취소 될 수 있습니다. 또한, 자격 심사에 필요한 사항이 확인되지 않을 경우 추가 서류를 요청할 수 있습니다.

《사회복지현장실습에 관한 기준》 - 사회복지사업법 시행규칙 제3조 관련 [별표1]

① 실습기관: 법 제2조제1호에 따른 사회복지사업과 관련된 법인․시설, 기관 및 단체로 한다.

② 실습지도자: 사회복지사 1급 자격증을 소지한 자로서 3년 이상 또는 사회복지사 2급 자격증을 소지한 자로서 5년 이상 사회복지사업의 실무경험이 있는 자가 실습을 지도하여야 한다.

③ 실습시간: 현장실습시간은 120시간 이상으로 한다.

※ 법령이 정한 상기 기준은 모두 충족해야 하며, 미충족시 자격증 취득이 불가능 합니다.

※‘주민등록번호’ 앞자리 6개

※‘도로명 주소’로 기입해 주세요

실제로 진행한 실습시작일과 종료일 기입

참고) 표지, 출근부, 일일실습일지,

동의서, 계획서 등도 날짜 유의

실습지도자의 자격증 취득 후

전체 사회복지사업경력을 상세히 기입(전직기관, 현직기관)

1급 자격소지의 경우, 실무 3년 이상(36개월 1095일)

2급 자격소지의 경우, 실무 5년 이상(60개월 1825일)

예시) 2014년 3월 1일 ~ 현재

직종은 “사회복지사”로 작성

실습 종료일로 기입

(종료일 이후 기입도 가능)

실습지도교수가 종강 출석일에 직접 작성 예정