(평생교육원제출용)

사 회 복 지 현 장 실 습

실 습 신 청 서

1. 실습생 인적사항

*이 름

*생년월일

*현주소

*전화번호

집:

과목 신청
학년/학기

ex) 2021년 1학기

휴대폰:

*E-Mail

비상연락처
가족&지인

관계

2. 실습 기관 정보

*실습 유형 선택

구법 대상자

□ 120시간

신법 대상자

□ 160시간

*실습기관명

*실습기관

복지분야

*사회복지현장실습
선정확인서

기관의 선정 확인서 소지여부 (     )

*이메일

*팩스

※ 제출 서류 : 사회복지현장실습 선정 확인서

*연락처

*실습기관 주소

*실습지도교사명

*연락처

이메일

핸드폰

실습 기간

년    월    일  ~        년     월     일

*허위기재로 및 미기재로 인한 실습 진행 시 발생되는 모든 책임은 실습생 본인에게 있으며,  아래 ‘ (인) ’ 서명란에 서명없이 서류를 이메일로 발송할 경우에는 본인이 서명한 것으로 동일 적용됨을 인지하고 있으며, 위 내용에 동의합니다.

신청자(학습자)                     (인)

모를 경우 이론교과목 수강 진행했던 교육원에 문의 할 것.

2019년 이내에 사회복지사2급 자격증 취득 교과목 중 1과목 이상 수업을 시작하여 정상 이수 완료한(D학점 이상) 학습자는 구법 대상자 임.