(평생교육원제출용)

보육실습 신청서

실 습 생 정 보
성 명		전 공					아동학
보육실습 기간	년 월 일 ~ 년 월 일 (월요일~금요일 연속 6주 240시간 이상)
집 주 소	우편번호)
개인 연락처		이메일
보육실습 기관정보
보육실습 기관명	(정원 : 명)			보육실습기관 원장명
기관주소	우편번호)
전화번호			팩스
평가인증 여부	① 예 ( ), ② 아니오 ( )
보육실습 지도교사	이름 :				보육교사 1급 ( ) 유치원정교사 1급 ( ) ※ 해당 자격에‘O’표 하세요.

위 학생이 본 기관에서 보육실습 하는 것에 동의합니다.

년          월          일

직인

보육실습 기관 :